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07/03/2007

Comuns e quase sempre benignas, as conjuntivites também requerem atenção.


A enorme quantidade de causas e diagnósticos acende o debate sobre a necessidade de laboratórios especializados em oftalmologia

Sob o nome comum de “conjuntivites”, doenças de etiologia e origem diferenciadas que têm em comum vermelhidão do olho, edema, sensação de corpo estranho e secreção são responsáveis por uma considerável proporção da freqüência às clínicas oftalmológicas. Quase sempre seu diagnóstico não apresenta dificuldades e, na maioria dos casos, existe a evolução positiva de seu prognóstico, já que muitas conjuntivites são auto-limitadas e não deixam seqüelas ou redução da acuidade visual. Entretanto, esta relativa benignidade não ilude o especialista: as conjuntivites são doenças que causam dor e desconforto aos pacientes e precisam ser acompanhadas. Os casos em que o diagnóstico e a terapia exigem maior atenção do médico para evitar conseqüências funestas também fazem parte do cotidiano dos consultórios onde se tratam as chamadas doenças externas.

Causa e conseqüência

Denise de Freitas, chefe do setor de doenças externas oculares e córnea do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), diz que as inflamações da conjuntiva, membrana externa ocular que recobre a esclera (conjuntiva bulbar) e, internamente, as pálpebras (conjuntiva tarsal) podem ter várias etiologias.

“A conjuntiva pode ser acometida por infecções e os dois grande grupos são as bacterianas e as virais. Nas bacterianas, geralmente, o paciente tem uma predisposição para apresentar a infecção, como por exemplo, por ser portador de olho seco. Já as conjuntivites virais têm caráter contagioso e a pessoa pode se contaminar por um beijo no rosto ou por pegar uma maçaneta que anteriormente havia sido tocada por uma pessoa contaminada. Existem ainda os pacientes que usam medicação em excesso ou se expõe a produtos químicos e podem desenvolver o que chamamos de conjuntivite tóxica. Outra categoria de conjuntivite são as alérgicas, que acometem principalmente as crianças”, esclarece.

Denise ressalta que as conjuntivites que acometem os recém-nascidos requerem a atuação pronta do oftalmologista no diagnóstico e tratamento, pois a contaminação na maioria das vezes ocorre no canal do parto e microrganismos como Chlamydia, gonococo, entre outros, podem estar envolvidos e causar não somente infecção ocular, mas também sistêmica.

De acordo com Fernando dos Reis Spada, preceptor do setor de córnea e doenças externas do Serviço de Oftalmologia do Hospital Regional de São José (SC), as conjuntivites devem ser avaliadas basicamente levando em consideração o tipo de secreção, reação conjuntival (resposta morfológica) e tempo de evolução, já que os sintomas geralmente são inespecíficos e ajudam pouco no diagnóstico diferencial: hiperemia e irritação oculares, sensação de corpo estranho, prurido, fotofobia, secreção e dor. Spada elaborou a seguinte tabela de classificação das conjuntivites com relação ao tipo de secreção apresentado.

Ele considera também que a resposta morfológica da conjuntiva afetada deve ser examinada com cuidado pelo oftalmologista para estabelecer o diagnóstico diferencial.

As papilas são encontradas apenas onde a conjuntiva está aderida aos tecidos subjacentes por septos fibrosos (tarso e limbo). São dobras ou projeções de epitélio hipertrófico, com forma poligonal (devido à delimitação por septos fibrosos) e centro fibrovascular. Seu vaso central se arboriza ao atingir a superfície. É um sinal inespecífico de inflamação conjuntival, resultante de edema e infiltração conjuntival por polimorfonucleares (PMN).

Os folículos são encontrados na conjuntiva tarsal superior, fundo de saco inferior e limbo. São elevações branco-amareladas, arredondadas da conjuntiva, produzidas por resposta linfocítica. Ao contrário das papilas, não apresentam um vaso central, mas sim ao redor de sua base.

As membranas (ou pseudomembranas) são depósitos de fibrina aderidos ao epitélio conjuntival. A diferenciação entre as duas está no fato de a membrana verdadeira ser decorrente de uma inflamação mais intensa, provocando sangramento quando removida. Assim, o diagnóstico, de acordo com a resposta morfológica, obedece ao seguinte esquema, segundo Spada:

Com relação à duração, outro ponto importante para anamnese e acompanhamento corretos, o oftalmologista Spada diz que as conjuntivites podem ser classificadas em:

a) hiperagudas, que apresentam evolução muito rápida, com produção excessiva de secreção purulenta, característica de infecção por Neisseria sp;

b) agudas, com evolução menor do que 3 semanas, podem ser bacterianas, alérgicas (papilares) ou virais (foliculares);

c) crônicas, mais de 3 semanas de evolução, podendo ser foliculares (moraxella, chlamydia, tóxica) ou papilares (alérgica).

Falando sobre os vários tipos de conjuntivite, Patrícia Marback, oftalmologista do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia, afirma que a conjuntivite viral é uma infecção aguda que cursa com secreção sero-mucosa e reação folicular na conjuntiva. É altamente contagiosa e pode apresentar manifestações extra-oculares, como síndrome gripal ou linfadenopatia. Declara que a conjuntivite bacteriana é aguda na maioria das vezes e apresenta secreção purulenta. É extremamente comum em crianças devido ao hábito de colocar as mão sujas nos olhos.

“Por outro lado, o paciente com conjuntivite alérgica vai ter como queixa principal o prurido ocular. É uma conjuntivite crônica com períodos de agudização. Ao exame oftalmológico, é importante observar se há envolvimento da córnea. A presença de papilas é muito característico da conjuntivite alérgica”, explica. Segundo ela, na presença de uma conjuntivite crônica, deve-se pensar na possibilidade de toxicidade medicamentosa ou infecção por Chlamydia, doença sexualmente transmissível que pode ser a causadora da conjuntivite de inclusão (sorotipos E a K), conjuntivite folicular crônica ou tracoma (sorotipos A a C), comum em áreas sem saneamento básico e com hábitos precários de higiene.

Enfatizando as conjuntivites virais, Denise de Freitas, da Unifesp, afirma que são causadas principalmente por membros da família dos adenovírus. A apresentação pode ser uni ou bilateral, com ou sem gânglio pré-auricular, “mas é sempre importante verificar se o paciente apresenta gânglio, pois o encontro deste auxilia bastante para o diagnóstico de adenovírus,” declara.

Segundo ela, esse tipo de doença externa geralmente inicia-se com edema palpebral e sensação descrita pelo paciente de que a lágrima está “espessa e parada” nos olhos. Nas fases precoces da infecção ocorre edema da conjuntiva, secreção mucosa leve e, algumas vezes, reação papilar (papilas de tamanho pequeno) discreta. Com o passar do tempo, instala-se uma reação folicular (folículos de tamanho médio a grande). Algumas vezes, os pacientes apresentam áreas de hemorragia subconjuntival, em petéquias ou em áreas mais extensas, e podem apresentar uma ceratite ponteada.

“Alguns pacientes podem desenvolver membrana inflamatória, que é uma fibrina que se deposita sobre a conjuntiva tarsal. Sempre que notamos a formação de membranas é interessante que façamos a sua retirada, pois estes pacientes se sentem mais aliviados com este procedimento. Para isso deve-se anestesiar o olho, utilizar cotonetes estéreis e, com cuidado, removê-las, iniciando o processo pela periferia da membrana. Algumas vezes ocorrem sangramentos e os pacientes devem ser alertados quanto a isso. Após a retirada de membranas é interessante o uso de um corticóide tópico leve de ação na superfície (fluormetolona, loteprednol, etc) em baixa freqüência, duas a três vezes ao dia”, diz.

Denise conta que, após a segunda ou terceira semana de conjuntivite, alguns pacientes desenvolvem infiltrados subepiteliais, reações imunes associadas a lesões da membrana basal do epitélio causadas pelo adenovírus. “Estes infiltrados são auto-limitados, mas podem durar meses ou mesmo anos para desaparecer. Os pacientes devem ser orientados sobre essa possível complicação e, se apresentarem baixa de visão limitante, ser tratados com corticóides tópicos de superfície de forma controlada para amenizar os efeitos colaterais do uso crônico da medicação, como catarata, glaucoma e infecções secundárias. Geralmente a resposta ao uso do corticóide é boa, mas sempre que a freqüência é reduzida, os infiltrados retornam”, explica.

Para solucionar o problema, a oftalmologista sugere que a situação seja explicada ao paciente e, se o embaçamento for suportável, simplesmente acompanhar o caso com exames freqüentes para avaliar se não está ocorrendo cicatrização da membrana basal do epitélio, que pode acarretar na indução de ametropias. Caso o embaçamento seja limitante, o médico deve identificar a menor dosagem de corticóide de superfície tópico que propicia visão razoável ao paciente.

“Ressalto que estes pacientes devem ser submetidos a controles freqüentes no consultório para atuação rápida em caso de desenvolvimento de um efeito colateral do corticóide. O uso de ciclosporina tópica pode ser uma tentativa de tratamento destes infiltrados, mas infelizmente não temos embasamento científico para essa proposta”, diz.

Terapias disponíveis

O principal avanço observado nos últimos anos na terapia das conjuntivites bacterianas foi a introdução de fluoroquinolonas de 4ª geração (moxifloxacino e gatifloxacino), afirma o especialista Spada, de Santa Catarina. Segundo ele, estas drogas, além de apresentarem maior espectro, principalmente para gram-positivos, como Streptococcus e Staphylococcus resistentes a fluoroquinolonas de gerações precedentes, assim como espécies isoladas resistentes a penicilina e macrolídeos, também apresentam menor chance de indução de resistência por apresentarem mecanismo duplo de ação, atuando sobre duas enzimas bacterianas (DNA- girase e topoisomerase IV).

Por esse motivo, como a resistência só ocorre após múltiplas mutações, a chance de surgimento de resistência passa de 1 em 1 milhão (como uma única mutação em fluorquinolonas de 2ª geração) para 1 em 10 trilhões. “Por oferecerem cobertura ampla, baixa toxicidade, boa penetração ocular, alta concentração no filme lacrimal e posologia adequada, as fluoroquinolonas de 4ª geração vêm se tornando a monoterapia mais eficaz e indicada em infecções oculares bacterianas”, declara.

Spada enumera uma série de casos e terapias apropriadas a vários tipos de conjuntivites:

Conjuntivites hiperagudas causadas por Neisseria gonorrhoeae e N. meningitidis devem ser tratadas prontamente após o diagnóstico, devido a sua agressividade e potencial comprometimento corneano, com tratamento sistêmico a base de ceftriaxona 1g EV ou IM dose única, ou por 5 dias quando severa, e tratamento tópico com penicilina cristralina 100.000 UI/ 1/1h associado à irrigação constante com solução salina.

Em casos de conjuntivites agudas bacterianas, as fluoroquinolonas de quarta geração podem ser uma opção eficaz como monoterapia ou em casos refratários ao tratamento com outras drogas, considerando seu maior espectro para gram positivos (responsáveis por mais de 90% dos casos de conjuntivites) e menor risco de desenvolvimento de resistência.

Conjuntivites agudas virais, causadas na sua maioria por adenovírus, são geralmente auto-limitadas e devem ser tratadas sintomaticamente com lubrificantes e compressas geladas. Alguns pacientes se beneficiam do uso de vasoconstritores, anti-inflamatórios não-hormonais e anti-histamínicos tópicos. Em casos mais severos, anti-inflamatórios não-hormonais orais podem dar conforto a estes pacientes. O uso de corticóides deve ser indicado com muita cautela, em situações mais graves como formação de membranas ou simbléfaros. Em casos de infiltrados subepiteliais acometendo eixo visual que provoquem baixa visual importante para as atividades diárias do paciente, deve-se descartar uma etiologia herpética da conjuntivite antes de se iniciar o uso de corticóides.

Nas conjuntivites alérgicas, o tratamento deve começar com o controle da exposição ao alérgeno. A terapia mais indicada se baseia em drogas anti-histamínicas e estabilizadoras de mastócitos, como a olopatadina e cetotifeno. Em caso mais severos, ou nas crises, corticóides tópicos ajudam a controlar melhor o quadro.

Na conjuntivite por Chlamydia (tracoma e conjuntivite de inclusão do adulto), o tratamento deve ser sistêmico e tópico, com o uso de tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia durante duas semanas ou ainda azitromicina 1g em dose única, combinado com o uso de tetraciclina pomada oftalmológica a 1% duas vezes ao dia. Nas crianças, gestantes e lactantes, o tratamento sistêmico deve ser com eritromicina. Na conjuntivite de inclusão, o parceiro também deve se submeter ao tratamento.

A conjuntivite tóxica pode ser causada por drogas ou por infecção periocular por molusco contagioso. No primeiro caso, o uso crônico de drogas (anti-virais, anti-glaucomatosos, etc) podem induzir uma conjuntivite folicular crônica, com maior acometimento em tarso superior, ceratite corneana ponteada e pouca ou nenhuma quemose, que melhora com a remoção do agente causador. No segundo caso, uma lesão periocular por molusco contagioso libera proteínas virais para os fórnices conjuntivais, provocando conjuntivite folicular crônica e ceratite corneana ponteada com ou sem infiltrados subepiteliais. É necessária a remoção cirúrgica da lesão.

As conjuntivites neonatais exigem grande atenção do oftalmologista. Surgem nos primeiros 28 dias de vida e geralmente exigem exame laboratorial. A conjuntivite neonatal química surge nas primeiras 24 horas de vida, com hiperemia conjuntival e secreção purulenta. Melhora em 48 a 72 horas, apenas com higiene local, ao passo que a conjuntivite gonocócica, que ainda existe apesar de a profilaxia com nitrato de prata ter reduzido a sua incidência, surge 3 a 5 dias após o nascimento por parto normal, com secreção purulenta abundante, edema palpebral e quemose.

Se não for tratada imediatamente, pode evoluir para ulceração e até perfuração do tecido corneano. Ocorrem ainda a conjuntivite de inclusão neonatal, por Chlamydia e as conjuntivites causadas por germes, entre os quais os mais comuns são Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (Gram-positivos) e Haemophilus species (Gram-negativos).

Laboratórios: necessidade real?

Sâmia Ali Wahab, da preceptoria da residência do Hospital de Olhos do Paraná e Hospital Evangélico do Paraná, considera que em pacientes com conjuntivite crônica, o exame laboratorial é imprescindível para verificação da resposta celular à inflamação crônica, analisando as hipóteses de olho seco ou infecção por Chlamydia ou qualquer outra etiologia auto-imune. “Acredito que a maioria das conjuntivites possui uma boa evolução com, ou as vezes até mesmo sem, tratamento. Porém, quando se tornam crônicas, a melhor opção é parar medicação e coletar material da conjuntiva para exame laboratorial”, afirma.

A especialista destaca, no entanto, que os laboratórios específicos em oftalmologia são escassos no país, pois requerem profissionais muito bem treinados que trabalhem em conjunto com os oftalmologista e que tenham condições de diagnosticar com base em pequenas quantidades de material. Como resultado desta situação, o custo para manutenção de uma instituição deste tipo é elevado e sua demanda não é garantida, já que a maioria das conjuntivites, que por sua vez representam a maioria das doenças externas, são clinicamente diagnosticadas com relativa facilidade pela maioria dos oftalmologistas.

Opinião semelhante é compartilhada pela oftalmologista Denise de Freitas, da Unifesp, que enfatiza que a regra de seu serviço é colher material em casos de conjuntivite aguda hiper-purulenta, conjuntivites de recém-nascidos, casos em que a clínica é duvidosa ou casos crônicos. “Infelizmente, o laboratório especializado em oftalmologia requer muita experiência, principalmente em metodologia de colheita. Também é importante a elaboração de hipóteses mais prováveis da infecção, para determinar quais meios utilizar, como colher e como processar e examinar as amostras. Por exemplo, clamídia é um microrganismo intracelular obrigatório.

Se a coleta for feita com cotonete, a chance de retirarmos células é mínima e o resultado certamente será negativo e falso. O oftalmologista sabe que um raspado conjuntival de suspeita de clamídia dever ser feito com lâmina de bisturi número 15 ou espátula de Kimura. A coleta do material deve ser feita pelo oftalmologista ou, no caso de conjuntiva, com a supervisão do mesmo, o que aumenta o grau de complexidade das situações onde o exame laboratorial é necessário para diagnostico das doenças externas”, destaca Denise.

Fernando Spada sugere uma solução para a escassez de laboratórios especializados em oftalmologia por meio da integração dos médicos oftalmologistas com as equipes dos laboratórios generalistas, debatendo as necessidades da especialidade e tentando melhorar os resultados através do trabalho conjunto.

“O Serviço de Oftalmologia do Hospital Regional de São José realiza encontros anuais com um laboratório da cidade, no qual proferimos palestras aos bioquímicos e microbiologistas, abordando os principais agentes causais de cada tipo de infecção ocular e antibióticos são selecionados para fazerem parte dos testes de antibiograma aplicados em amostras oftalmológicas. Nessas ocasiões, os bioquímicos e microbiologistas ensinam os oftalmologistas como fazer uma correta coleta e semeadura de material e quais meios de cultura são mais adequados. Os resultados têm sido excelentes”, comenta Spada.

Revista Universo Visual por José Vital Monteiro

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